Acidente Voepass: veja 19 pontos que contribuíram ou podem ter contribuído para queda do avião, segundo Cenipa
24/07/2026
(Foto: Reprodução) Cenipa aponta 19 fatores que contribuíram ou podem ter contribuído para acidente da Voepass
O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) apontou uma lista de fatores que, segundo as investigações do órgão, contribuíram para a queda do avião da Voepass em Vinhedo (SP), em acidente que matou 62 pessoas em agosto de 2024.
Ao todo, o relatório final da tragédia, apresentado nesta quinta-feira (23), citou 19 pontos, sendo que 15 deles foram apontados pelo Cenipa como motivadores da queda.
Já os outros quatro, segundo o órgão, também podem ter contribuído, mas não foi possível ter uma certeza durante as apurações.
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O relatório abordou falhas da companhia aérea, dos pilotos e da fiscalização da Agência Nacional de Aviação Civil (Anac), além de indicar que a aeronave tinha um erro no limpador de para-brisa que deveria impedir que ela voasse em condição de previsão de chuva.
Tenente-coronel Paulo Mendes Fróes, investigador encarregado pelo Cenipa para a investigação, disse que, após analisar 1.206 voos da companhia um ano antes da queda, o órgão constatou que existia uma "cultura de normalização de desvios" na empresa aérea.
Em nota, a Voepass afirmou que o acidente foi o episódio mais grave de sua história e destacou que prestou apoio às famílias das vítimas desde o primeiro momento. A companhia também informou que segue colaborando de forma transparente com as investigações.
A Anac, por sua vez, disse que fará uma análise técnica "detalhada" das recomendações apresentadas. Veja as notas completas ao final da reportagem.
Abaixo, veja 19 pontos que o Cenipa considerou no relatório e as explicações sobre cada um:
Aplicação dos comandos (contribuiu)
Atenção (contribuiu)
Atitude (contribuiu)
Capacitação e treinamento (indeterminado)
Condições meteorológicas adversas (contribuiu)
Coordenação de cabine (contribuiu)
Cultura do grupo de trabalho (contribuiu)
Cultura organizacional (contribuiu)
Estado emocional (indeterminado)
Influências externas (indeterminado)
Julgamento de pilotagem (contribuiu)
Manutenção da aeronave (contribuiu)
Percepção (contribuiu)
Planejamento de voo (contribuiu)
Processo decisório (contribuiu)
Processos organizacionais (contribuiu)
Projeto (indeterminado)
Supervisão gerencial (contribuiu)
Atuação da Anac (contribuiu)
Imagem feita por drone mostra trabalho das equipes de emergência em local da queda do avião da Voepass em Vinhedo (SP), em 10 de agosto de 2024.
Carla Carniel/ Reuters
Aplicação dos comandos (contribuiu)
O trecho significa que, quando o alerta de que o avião estava perdendo a sustentação (estol) tocou, os pilotos reagiram puxando o nariz da aeronave para cima.
Atenção (contribuiu)
Assuntos que não eram sobre o controle do avião fizeram com que a tripulação perdesse o foco. Por estarem conversando, eles não prestaram atenção suficiente ao gelo acumulando do lado de fora e nem aos avisos e alertas que piscavam ou tocavam no painel.
Isso gerou o que os especialistas chamam de "cegueira por desatenção", que é quando você olha para algo, mas o cérebro fica tão distraído que você não "enxerga" o perigo.
Atitude (contribuiu)
Mesmo sabendo que o sistema de limpeza de gelo das asas estava com falhas e que a previsão do tempo indicava gelo severo no caminho, os pilotos planejaram continuar a viagem normalmente.
Ao invés de buscarem alternativas para diminuir o risco (como mudar de rota ou de altitude), eles mantiveram o plano original e desrespeitaram as regras de segurança para aquele tipo de situação.
Essa escolha fez com que o avião voasse em um nível de segurança muito abaixo do que é aceitável , deixando a aeronave vulnerável ao acúmulo de gelo que atingiu a queda.
Capacitação e treinamento (indeterminado)
Embora os pilotos tenham feito todos os cursos e treinamentos obrigatórios — inclusive aprender como voar em condições de gelo e como recuperar o avião em situações de emergência —, as atitudes deles durante o acidente não foram as esperadas para profissionais treinados.
Condições meteorológicas adversas (contribuiu)
As condições meteorológicas contribuíram para a configuração do cenário da ocorrência, criando um ambiente desfavorável à operação segura da aeronave. A exposição prolongada à condição de gelo severo resultou em aumento significativo do comprometimento da performance.
Coordenação de cabine (contribuiu)
O gerenciamento inadequado das tarefas a cada tripulante, a falha na comunicação e a inobservância de normas operacionais caracterizaram a ineficiência na coordenação de cabine, na qual a gestão do risco não foi mitigada de maneira conjunta, o que favoreceu a condução do voo em um ambiente de risco crescente, mesmo diante de sucessivos alertas.
Cultura do grupo de trabalho (contribuiu)
Como os alertas do sistema APM (computador de bordo da aeronave) apareciam com muita frequência no dia a dia, os pilotos acabaram se acostumando com eles. Isso criou o que os técnicos chamam de complacência, que é um tipo de excesso de confiança em ignorar alertas repetitivos.
Cultura organizacional (contribuiu)
Predominava na empresa a informalidade nas interações entre os membros, entre diferentes níveis hierárquicos e setores. Segundo relatos, se, por um lado, essa proximidade e informalidade geravam um clima amistoso, por outro, abriam espaço para os improvisos e permissividade, acarretando a flexibilização de regras e a degradação da cultura de segurança de voo.
Assim, as percepções coletivas dos integrantes da empresa refletiam valores centrais equivocados e baixa adesão aos princípios de segurança de voo.
A existência de regras informais, institucionalizadas informalmente, resultou na fragilização da cultura de segurança.
Estado emocional (indeterminado)
Conforme os registros e os relatos obtidos ao longo da investigação, o piloto enfrentava, à época do acidente, problemas pessoais, que afetavam negativamente o desempenho operacional. Esse estado emocional pode ter influenciado a postura durante o voo, de modo a reduzir o engajamento nas decisões críticas da operação, e desviado o foco atencional.
Influências externas (indeterminado)
Os problemas pessoais enfrentados pelo piloto à época da ocorrência, os quais foram tema de conversas informais entre ele e o copiloto durante o voo, podem ter desviado o foco e reduzido a percepção de risco, haja vista que os diálogos ocorreram, inclusive, em momentos críticos da operação, como durante, ou imediatamente após, o surgimento dos avisos/alertas de perda de performance.
Julgamento de pilotagem (contribuiu)
Em nenhum momento do voo os pilotos solicitaram descida imediata ou declararam situação de emergência em função da condição de acúmulo de gelo e perda de performance.
Essa omissão, associada à não execução das ações previstas nos procedimentos operacionais diante dos avisos/alertas de degradação de performance emitidos pela aeronave, indicou que a tripulação de voo realizou uma avaliação inadequada de parâmetros relacionados à operação segura da aeronave.
A aceitação de se realizar o voo em condições conhecidas de formação de gelo em uma aeronave que, sabidamente, estava com o sistema de degelo inoperante, bem como a não execução dos procedimentos previstos para o acionamento dos diversos avisos, revelaram a inadequada avaliação de parâmetros relacionados à operação da aeronave.
Manutenção da aeronave (contribuiu)
A ausência de registro formal no diário de bordo, após o surgimento de falhas em voo, em especial no que tange ao mau funcionamento do sistema de degelo nos voos que antecederam ao acidente, impediu que os setores técnicos e operacionais da empresa pudessem aplicar medidas mitigadoras.
Percepção (contribuiu)
Foram identificados prejuízos na capacidade dos tripulantes de voo de reconhecer, compreender e projetar informações meteorológicas de formação de gelo severo, indicações de perda de performance e avisos/alertas do APM (computador de bordo), o que levou à redução da consciência situacional e à percepção atrasada do risco ao qual estavam expostos.
Planejamento de voo (contribuiu)
O planejamento não considerou todas as condições restritivas para o voo na rota pretendida, permitindo a operação abaixo dos níveis mínimos de segurança aceitáveis. Isso contribuiu para a manutenção da aeronave em um nível de voo suscetível ao acúmulo de gelo.
Processo decisório (contribuiu)
A decisão de realizar o voo de cruzeiro nível em que havia previsão de formação de gelo severo, evidenciou dificuldades no processo de análise e escolha de alternativas por parte da tripulação de voo. Tais dificuldades podem ter se originado de vieses oriundos de uma cultura organizacional que abria espaço para os improvisos.
Processos organizacionais (contribuiu)
O subaproveitamento das informações disponibilizadas pelo Programa de Acompanhamento e Análise de Dados de Voo (PAADV), especialmente aquelas relacionadas à degradação de performance por acúmulo de gelo, associado à ausência de assessoria em tempo real relacionada às condições meteorológicas na rota, demonstrou que os processos organizacionais não estavam consolidados como instrumentos eficazes de mitigação de riscos.
Projeto (indeterminado)
O alerta indicando que a velocidade estava perigosamente baixa para voar em condições de gelo foi categorizado como "nível 2, que é um alerta de atenção menos grave do que estava acontecendo, o que pode ter induzido as tripulações a subestimarem a gravidade da condição a ser gerenciada.
Supervisão gerencial (contribuiu)
A ausência de supervisão gerencial eficaz sobre as práticas informais adotadas, tanto nas operações aéreas quanto nas de manutenção de aeronaves, criou brechas para que a aceitação de desvios se normalizasse, ao ponto de os alertas da aeronave serem menosprezados, diminuindo a percepção do risco envolvido naquele contexto de operação.
Com isso, medidas preventivas mais robustas deixaram de ser adotadas, permitindo operações com níveis abaixo dos mínimos de segurança aceitáveis.
Atuação da Anac (contribuiu)
O relatório considerou que auditorias e inspeções realizadas pela Anac antes do acidente revelaram "diversas não conformidades" técnicas e procedimentais relacionadas à manutenção das aeronaves e à prática recorrente de reporte informal de panes ou não reporte.
No entanto, ainda segundo o Cenipa, essas constatações e medidas como afastamento de funcionários da Voepass e suspensões de aeronaves "não foram capazes de auxiliar nas tomadas de decisões estratégicas necessárias à mitigação e ao controle dos riscos".
Com isso, as investigações do órgão concluíram que os problemas apontados pela Anac permitiram a continuidade das operações da Voepass, "apesar das degradações dos níveis de segurança".
O que diz a Anac
A Anac afirmou que fará uma análise técnica "detalhada" das recomendações apresentadas no relatório final da investigação.
Segundo a agência, o prazo para conclusão da análise das recomendações é de até quatro meses.
"As investigações conduzidas pelo Cenipa têm caráter exclusivamente preventivo e não se destinam à atribuição de culpa ou responsabilização, mas à identificação de fatores que contribuíram para o acidente e de recomendações para aprimorar o sistema de segurança operacional da aviação civil". informou a Anac.
O que diz a Voepass
A Voepass informou que a tragédia foi o episódio mais difícil da história da empresa e que, desde o momento do acidente, esteve solidária às famílias das vítimas e atua de forma transparente junto ao Cenipa e às autoridades públicas, à disposição para colaborar com o que for necessário.
Além disso, a empresa afirmou que sempre adotou procedimentos sérios de segurança, capacitação e orientação de tripulação, com a atuação sempre pautada em padrões de segurança internacionais.
Por fim, garantiu que a tripulação do voo que caiu era experiente, capacitada e devidamente certificada, com mais de 5 mil horas de voo e com treinamentos técnicos e acompanhamentos de saúde atualizados, sem qualquer registro prévio ou fator que impedisse a atuação.
O que foi analisado pelo Cenipa?
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Ao longo da investigação, o órgão fez dezenas de perícias para reconstruir o voo e entender a sequência de eventos que levou à queda da aeronave.
➡️ Entre os principais trabalhos realizados estão:
análise das duas caixas-pretas (gravador de voz da cabine e gravador de dados de voo);
reconstrução completa do voo, incluindo comandos feitos pelos pilotos e alertas emitidos pela aeronave;
exames nos motores e nos sistemas de degelo e de proteção contra estol;
análise das condições meteorológicas registradas no dia do acidente;
entrevistas com pilotos, mecânicos, despachantes e familiares dos tripulantes;
estudo de mais de 15 mil voos realizados por aeronaves da mesma frota da companhia;
testes em simuladores e um voo experimental com outro ATR 72-500;
análise de registros de manutenção, certificados médicos dos pilotos e outros documentos técnicos.
Segundo o Cenipa, também foram analisados equipamentos responsáveis pelo controle de diferentes sistemas da aeronave e até as lâmpadas dos painéis do avião para verificar quais estavam acesas no momento da queda.
Escombros de avião em Vinhedo (SP) neste sábado, dia 10 de agosto de 2024
Nelson Almeida/AFP
Relembre o acidente
O acidente aconteceu em 9 de agosto de 2024.
O ATR 72-500, matrícula PS-VPB, fazia o voo entre Cascavel (PR) e o Aeroporto Internacional de Guarulhos (SP) quando caiu no quintal de uma casa em um condomínio de Vinhedo (SP).
As 62 pessoas a bordo, incluindo 58 passageiros e quatro tripulantes, morreram. Nenhum morador da residência atingida ficou ferido.
Foi o acidente mais grave da aviação brasileira desde o desastre com o voo da TAM, em 2007.
Infográfico - Como era o avião que caiu em Vinhedo
Arte g1
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